BULLETIN D'INSCRIPTION

    WEEK END A METABIEF : 28 AVRIL AU 1ER MAI

NOM........................................PRENOM................................DATE DE NAISSANCE........................

ADRESSE………………………………………………………TELEPHONE…………………………..

CODE POSTAL  :................................VILLE : .................................................................................…

Je suis adhérent (e) à l’association Détente : oui – non (1 )

Si non,je m’engage à adhérer : je vais recevoir un bulletin d’adhésion à remplir

Je viendrai : seul, accompagné(e) de : ........personne(s), soit au total : .........personnes ( 1 ).

Préciser le(s) nom(s) et date de naissance de ces personnes

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

( 1 ) rayer les mentions inutiles ou complèter la rubrique.

Je joins un chèque de 230 euros libellé à l'ordre de DETENTE   CCP 1314-08V strasbourg

                                                                                 A...................................., le...................................

                                                                                                  ( date et signature )     

 A envoyer à Gérard MESTAR 26 rue des Coquelicots 67200 STRASBOURG