DETENTE
du personnel de La Poste et de France Télécom d'Alsace
BULLETIN D’ADHESION
NOM : ………………………………………………………. Prénom : ………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………. Ville : …………………………………………………………………………
Date de naissance : ……………………….. Situation de famille : ……………………………………………
Téléphone domicile : ……………………………. Téléphone bureau : …………………………………………
Adresse courriel : …………………………….…………….. @ ……………………………….………………
Profession : ……………………………………… NB : prière de compléter le cadre ci-dessous ÷
|
La Poste |
□ actif : □ courrier □ colis □ banque postale □ filiales |
|
□ retraité |
|
|
□ autre : conjoint / concubin / pacs / ascendant, descendant |
|
|
France Télécom |
□ actif / □ filiale |
|
□ retraité |
|
|
□ autre : conjoint / concubin / pacs / ascendant, descendant |
|
|
Extérieur |
□ actif / □ retraité |
Conjoint ; concubin et enfants de moins de 18 ans faisant partie de la famille :
Nom : …………………………………… Prénom : ……………………… date de naissance : …………….
Nom : …………………………………… Prénom : ……………………… date de naissance : …………….
Nom : …………………………………… Prénom : ……………………… date de naissance : …………….
Nom : …………………………………… Prénom : ……………………… date de naissance : …………….
- Je reconnais avoir pris connaissance des statuts de l’association et souhaite adhérer à Détente.
- Je joins un chèque de …………… € libellé à l’ordre de DETENTE CCP 1314-08 V STRASBOURG, somme correspondant aux droits d’entrée et à la cotisation de l’année (montants indiqués dans le tableau ci-dessous)
|
Agent de La Post et de France Télécom : |
droits d’entrée : 12 € |
|
cotisation : 12€ |
|
|
Extérieur : |
droits d’entrée : 14 € |
|
cotisation : 14 € |
- Je joins une autorisation de prélèvement dûment complétée pour les cotisations annuelles utérieures.
A ……………………. , le ………………………
Signature
- Avis et décision du comité :
Bulletin, règlement et autorisation de prélèvement à retourner à l’adresse ci-dessous : ÷